दिल्ली के इंश्योरेंस ब्रोकर सिक्योर नाऊ के एक अध्ययन में पाया गया कि भारत में स्वास्थ्य बीमा दावों की औसत रकम 42,000 रुपये है। इन दावों में से 15 प्रतिशत दावे 1 लाख रुपये से ज्यादा की राशि के थे। केवल एक बहुत छोटा हिस्सा 0.2 प्रतिशत, 10 लाख रुपये से अधिक की राशि का था। ज्यादातर, लगभग 85 प्रतिशत दावे, 1 लाख रुपये से कम राशि के थे।
इससे पता चलता है कि जिन लोगों के पास बीमा है और जो कंपनियां इसे प्रदान करती हैं, उन्हें उन स्थितियों के बारे में सोचना चाहिए जब लोगों को मेडिकल सुविधाएं लेने के लिए ज्यादा कीमत चुकानी पड़ सकती है, जैसे कि पांच दिनों से ज्यादा समय तक अस्पताल में रहना और 5 लाख रुपये से ज्यादा का खर्च होना। इसलिए जब कवरेज डिजाइन किया जा रहा है, उस समय कि किस प्रकार का कवरेज दिया जाए, इसको लेकर विचार करना जरूरी है।
सिक्योरनाउ ने स्वास्थ्य बीमा दावों पर एक अध्ययन किया। उन्होंने 3,846 दावों को देखा जहां लोगों ने मेडिकल खर्च के लिए पेमेंट किया और फिर बीमा कंपनी द्वारा रीइम्बर्समेंट प्राप्त किया। दावे भारत के विभिन्न स्थानों से आए लोगों द्वारा किए गए और इसमें विभिन्न प्रकार की बीमा कंपनियां, परिवार के सदस्य और संगठन शामिल थे।
अध्ययन में पाया गया कि ज्यादातर लोग लगभग दो दिनों तक अस्पताल में रहते हैं। हालांकि, 21 प्रतिशत से ज्यादा दावे तीन दिन या उससे भी अधिक समय तक अस्पताल में रहने के थे। डे-केयर प्रक्रियाएं, जो चिकित्सीय उपचार हैं जिनके लिए अस्पताल में रात भर रहने की आवश्यकता नहीं होती है, लगभग 29 प्रतिशत दावों के हैं।
स्वास्थ्य बीमा दावों में, कम से कम 50 प्रतिशत दावों का निपटान किया जाता है और दावा की गई कुल राशि के 80 प्रतिशत या अधिक का भुगतान किया जाता है। दावों का एक महत्वपूर्ण हिस्सा, लगभग 20 प्रतिशत, मातृत्व-संबंधी खर्चों से आता है।
कुछ स्वास्थ्य समस्याएं भी बड़ी संख्या में दावों में योगदान करती हैं। दावों में बुखार का योगदान 5 प्रतिशत, आंखों की सर्जरी का योगदान 5 प्रतिशत और दुर्घटनाओं का योगदान 3 प्रतिशत है। हालांकि कैंसर के दावे सभी दावों का लगभग 1 प्रतिशत ही होते हैं, फिर भी वे ज्यादा महंगे होते हैं।
दूसरी ओर, दुर्घटनाएं, हालांकि वे अक्सर होती हैं, उनका औसत दावा 33,000 रुपये है, जो सभी प्रकार के दावों के औसत से कम है।
जब लोग अपने स्वास्थ्य खर्चों के लिए बीमा दावा करते हैं, तो 82 प्रतिशत से अधिक आवश्यक दस्तावेज़ आमतौर पर तुरंत जमा कर दिए जाते हैं। लगभग 76 प्रतिशत मामलों में, प्रस्तुत दस्तावेज़ों में कोई समस्या नहीं होती या फिर कुछ में जानकारी गायब होती है।
रिपोर्ट में इस बात पर प्रकाश डाला गया कि किसी व्यक्ति के अस्पताल में रहने की अवधि स्वास्थ्य बीमा दावों में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है। आम तौर पर, जब लोगों को इलाज की जरूरत होती है तो लोग लगभग दो दिनों तक अस्पताल में रहते हैं। हालांकि, 21 प्रतिशत से अधिक लोग तीन दिनों से अधिक समय तक अस्पताल में भर्ती रहते हैं।
सिक्योरनाउ के संस्थापक कपिल मेहता ने व्यापक बीमा कवरेज के महत्व पर जोर दिया जो लंबे समय तक अस्पताल में रहने को ध्यान में रखता है।
सिक्योरनाउ ने उल्लेख किया है कि डे केयर प्रक्रियाएं, जो चिकित्सा उपचार हैं जिनके लिए रात भर अस्पताल में रहने की आवश्यकता नहीं होती है, सभी बीमा दावों का 29 प्रतिशत हिस्सा है। इससे पता चलता है कि स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों के लिए भी इन प्रक्रियाओं को कवर करना महत्वपूर्ण है।
रिपोर्ट में पाया गया कि लगभग 51 प्रतिशत बीमा दावे निजी बीमा कंपनियों द्वारा प्रोसेस किए गए थे। इसका मतलब यह है कि आधे से ज्यादा दावे इस प्रकार के बीमाकर्ताओं द्वारा संभाले गए थे।
सर्वे से यह भी पता चला कि जिन लोगों के पास बीमा है वे न केवल अपने चिकित्सा उपचार के लिए, बल्कि अपने परिवार के सदस्यों के इलाज के लिए भी दावा करते हैं। केवल 33 प्रतिशत दावे स्वयं पॉलिसीधारकों खुद के अस्पताल में भर्ती रहने के दौरान किए गए थे, जबकि बाकी 67 प्रतिशत उनके परिवार के सदस्यों के लिए थे।
